DİYABETİK AYAK CERRAHİSİ

Prof. Dr. Yusuf Kalko

Minimal İnvaziv Damar Cerrahi Tekniği şah damarı kaynaklı felçli hastaların yanı sıra diyabetik ayak, damar tıkanıklığı sonucu gelişen kangren ya da Buerger hastalığı gibi durumlarda da başarılı sonuçlar veriyor. Yöntem İnme Cerrahisinde olduğu gibi lokal anestezi ile uygulanıyor. Minimal İnvaziv Damar Cerrahisi Tekniğini kullanarak pek çok farklı yöntemle müdahale ediyoruz hastalara. Hasta grubumuz şeker hastalığının yanında aynı zamanda böbrek, tansiyon, kalp, akciğer rahatsızlığı gibi pek çok hastalığı da aynı anda yaşıyor. Onları bu teknikle standart cerrahinin risklerinden uzak tutmayı başarıyoruz.

Uyguladığımız yöntemlerde kombine bir tedavi ve ekip var. İşlemi yapan hekim olarak Damar Cerrahı, Enfeksiyon Hastalıkları Doktoru, Endokrin Doktoru, Plastik Cerrah, Kardiyolog gibi uzmanlar eşliğinde gerçekleşiyor tedaviler. Çünkü bunlar risk grubundaki hastalar ve aynı zamanda birçok rahatsızlığı aynı anda yaşıyorlar.

Öncelikle damarın çapı ne olursa olsun kanalı olan her bölgeye Bypass yapabiliyoruz. Fakat şeker hastalarında genelde Bypass şansımız düşük oluyor, çünkü bu hastalarda kılcal damarlar tamamen kuruyor. Bunu yapamazsak lokal anestezi ile damarın içindeki kireçleri küçük kesiler açarak temizliyoruz. Ayrıca atardamarların içine özel ilaçlar veriyoruz. Bununla da kurtaramazsak aynı seansta gerekirse amputasyon yapıyoruz. Amputasyonda parmaklardan ya da en kötüsü topuktan kurtarmaya çalışıyoruz. İlerleyen zamanda burada bir açıklık olması durumunda Hiperbarik Oksijen Tedavisinden faydalanıyoruz. Doku kaybı oluşumlarında ise Plastik Cerrahlardan faydalanıyoruz. Plastik Cerrahın da doku nakledememesi durumunda Epiteryal Büyüme hormonu denilen hormonu direkt yaraya enjekte ediyoruz.

Bu hastaların ne kadarlık bölümünün bacakları kurtarılabilir?

Tüm diyabetik hastaların ayağı ya da bacağı kesinlikle kesilmemeli. Pek çok klinikte ve hastanede “Bu hastanın artık şansı yok. Hastanızı alın ve bacağını kestirecek yer bulun” denilen ve bizim kurtardığımız çok hasta var. Ama biz bunu söylerken mucize yaratmıyoruz. Sadece hastaya biraz ilgi gösteriyoruz, hastayı hazırlıyoruz ve eksik olan şeyleri tamamlıyoruz.Bunların arasında amputasyona girenler tabii ki oluyor. Kurtardıklarımız ise sadece bizim değil hastanın da başarısı oluyor.Bu yüzdenerken tanı ve tedavi bu hastalarda çok çok önemli. Her şeker hastası ayağını mutlaka her gün kontrol etmeli. Şikayeti olsun ya da olmasın nemlendirici kremle her gün mutlaka masaj yapmalı. Bu hem kendi kendine tedavi hem de ayaklarda sürekli kontrol sağlıyor. Eğer böyle olursa amputasyon oranları düşer ya da amputasyona gerek kalmaz. Erken yakalanan hastalar basit ilaç tedavisi, basit yara bakımı ya da Hiperbarik Oksijen tedavisi gibi yöntemlerle tedavi edilebiliyor.

Amputasyonlarda hedef ne olmalıdır?

Yurt dışında son yıllarda farklı diyabetik gruplar arasında yapılan çalışmalarda Diyabetik Ayakta yüzde 60 ila 95 oranlarında amputasyona gidildiği yayınlanmıştır. Türkiye’de ise rakamlara yönelik net bir bilgi şu anda yok. Fakat net olarak bildiğimiz bir istatistik bize, şeker hastalarının hayatları boyunca diyabetik ayak olma olasılığının yüzde 15 olduğunu söylüyor.Benim hasta grubumdaki istatistiklere bakacak olursak son 5-6 yılda yaptığım ameliyatlarda amputasyon rakamım ortalama 20’lerdedir.

Diğer taraftansadece parmaklarını alarak topuktan bacağını kurtardığımız hasta sayısı da oldukça fazladır. Burada amputasyonlarda hedef her zaman mümkün olduğu kadar aşağıdan kesmek ve bacağı kurtarabilmek olmalıdır. Diyabetik hastalarda ya da bacak kesilmelerinde biz hep kangreni aşağıya doğru itmeye çalışırız. Bir parmak, iki parmak ya da en kötüsü topuğu kurtarmayı hedefliyoruz. Diz altını kullanabilmesi için amputasyonlarda diz eklemi bizim için önemlidir. Ama öyle hastalar oluyor ki, bir hafta içerisinde bacağı kalçadan kaybediyor ne yaparsanız yapın hiçbir faydası olmuyor. İş bacak kurtarmaktan hayat kurtarmaya dönüşüyor.Bazen de öyle hastalar oluyor ki başka merkezler diz üstü ampütasyon kararı ve kalçadan ampütasyon kararı almış fakat biz bu bacağı topuktan kurtarmayı başarmışız.

Diyabetik ayak nedir?

Şeker hastalarında özellikle nöropati sonrası ayaklarını hissetmedikleri ve düzgün basamadıkları için ayak tabanlarında yaralar ve nasırlar oluşur. Bu nasırlar çok çabuk enfeksiyona dönüşür.Diyabet hastalarında mutlaka damar tıkanıklığı olması gerekmiyor. Damarı açık olduğu halde bacağını kalçadan kaybeden şeker hastaları var. Bu bölgede çok ciddi enfeksiyon oluştuğunda, özellikle geç kalınması ile kana karışıyor ve sepsis dediğimiz ciddi sonuçlara yol açabiliyor. Dolaysıyla diyabetik ayak özellikle kontrolsüz şekeri olan hastalarda nöropatiye bağlı olarak ayaklarda ciddi enfeksiyonların oluşmasına ve buna bağlı kangrenlerin gelişmesi ile kendini gösterir.

Bu yüzden diyabetik ayak sorunları uğraştırıcı vakalardır. Hastalar da genelde önemsemedikleri ya da geç fark ettikleri için atlayabiliyor durumun ciddiyetini. Çünkü ağrı hissetmiyor bu hastalar. Fark etseler bile basit bir tırnak batması ya da basit bir nasır düşüncesi ile üstüne düşmüyorlar. Zamanla bu yara büyüyor ve ciddi bir enfeksiyon halini alıyor. Bu sefer hastaneye başvurduklarında eğer konunun ehli bir hekime başvurmadılar ise ağızdan antibiyotiklerle tedaviler öneriliyor. Zahmetli bir iş olduğu için açıkçası çok da ilgilenilmeyen bir iş diyebiliriz. Diyabetik ayakla uğraşmak lazım. Dolaysıyla bazen hasta bazen de hastane atlayabiliyor. Bu hastaların genelde şekerleri de kontrol altında olmadığı içinşeker ayaklarındaki yarayı kötüleştiriyor yara da şekeri tetikliyor. Bu da hastayı çürütüyor. Bunun sonucunda sepsise gidiyor ve hayati tehlike başlayabiliyor. Hasta, hasta yakını ve hastanenin de bu konuda çok duyarlı olması gerekir. Basit bir şeker yarası bazen çok komplike hale gelebiliyor ve bacağın kesilmesine kadar gidebiliyor. Bu da hem sosyal hem ekonomik kayıplara neden olabiliyor.

 

Diyabetik Ayak damar cerrahisinin en önemli konularından biri.

 

Diyabetik ayak damar cerrahisinde çok önemli bir konudur. Bacağın kesilme kararı alınmış olsa bile ampütasyon işlemini mutlaka damar cerrahı yapmalıdır. Böyle durumlarda hasta genellikle ortopediye yönlendiriliyor. Bunun doğrusu ise; gerek seviye belirlemede, gerek yapılacak ampütasyonda damar cerrahı rol almalıdır ve her damar cerrahı bunu bilmek ve kabul etmek zorundadır. Bu iki sebepten dolayı önemlidir. Birincisi damar cerrahı dokunun ağladığını görür ve buna göre müdahale eder. Ortopedide ise travmatik ampütasyon turnike aracılığı ile yapılır ve kan görülmez. Ama damar tıkanıklığına bağlı hastalarda bu işlem damar tıkanıklığına müdahale ve gerekirse ölü kısmın alınması şeklinde olur. Turnike koymadan yapılır ve kesilen yerdeki kanlanma takip edilir. Buna göre de seviyenin mümkün olduğu kadar en alta çekilmesine çalışılır. Öte yandan Diyabetik ayak poliklinikleri mutlaka bir damar cerrahının kontrolünde olmalı. Bizde diyabetik ayak polikliniği benim kontrolümde faaliyet gösteriyor